Il dott. Almerigi è stato il coordinatore scientifico dell’Incontro monotematico di aggiornamento per i medici di medicina generale sulla Terapia della patologia emorroidaria tenutosi a Ravenna il 4 marzo 2006 organizzato dall’Ospedale Privato Accreditato Domus Nova. Occasione e stimolo dell’incontro è stata la presentazione di una nuova tecnica chirurgica, la DGHAL (legatura delle arterie emorroidarie su guida doppler) introdotta di recente alla Domus Nova.
Dott. Almerigi, cosa sono le Emorroidi?
Le emorroidi (plessi emorroidari) sono delle strutture venose normalmente presenti nel soggetto sano con due funzioni principali: permettere alle feci di passare attraverso l’ano senza traumi e favorire la continenza delle feci e dei gas. Quando diventano patologiche le emorroidi sono spesso definite come “vene varicose dell’ano e retto” e sono costituite da vasi venosi dilatati causa di diversi disturbi. In base alla sede si distinguono in emorroidi esterne ed interne. Le emorroidi esterne sono poste vicino all’orifizio anale e sono ricoperte da cute sensibile. Le interne sono poste all’interno dell’ano e possono in maniera saltuaria o stabilmente protrudere verso l’esterno. Più della metà della popolazione presenta sintomi da patologia emorroidaria almeno una volta nella vita. L’incidenza è uguale per entrambi i sessi. L’esatta causa della malattia emorroidaria è ancora sconosciuta. Concorrono al suo sviluppo la stazione eretta dell’uomo, l’età, la stipsi o diarrea cronica, la gravidanza, fattori ereditari, l’abuso di lassativi o clisteri, l’abitudine di ponzare molto e di passare molto tempo sul vaso (es. leggendo). Qualunque sia la causa, i tessuti che sostengono i plessi emorroidari, o per una loro alterazione o per l’aumento di pressione all’interno delle vene emorroidarie, vengono stirati. La conseguenza è la comparsa di vene dilatate a parete sottile e fragile. I sintomi più frequenti sono il sanguinamento, il prolasso mucoso ed emorroidario e il dolore anale.
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Le emorroidi sono classificate in quattro gradi in base al loro volume e conseguente prolasso dall’orifizio anale esterno.
Come si curano?
La terapia ideale dovrebbe risolvere i sintomi con il minor danno tessutale possibile. Dovrebbe sempre essere proposta una terapia con farmaci e norme igienico-dietetiche prima di optare per provvedimenti chirurgici.
Se è necessario intervenire chirurgicamente, in cosa consiste l’intervento?
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Non esiste un solo tipo di intervento, ma occorre scegliere quello più adatto ad ogni singolo caso, tenendo conto di più fattori come: il grado di emorroidi, la sintomatologia riferita, le esigenze del paziente, le preferenze del chirurgo, la strumentazione disponibile ed altre ancora, sempre cercando di attenersi il più possibile alle linee guida indicate dalle società scientifiche del settore in base all’evidenza clinica dei risultati. La SICCR (Società Italiana di Chirurgia Colorettale) ha recentemente pubblicato le proprie linee guida per il trattamento della patologia emorroidaria. La scelta della migliore tecnica chirurgica dovrebbe basarsi non solo sulla esperienza personale del chirurgo ma, soprattutto, sulla evidenza scientifica della superiorità di un metodo rispetto all’altro.
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< I risultati della chirurgia per le emorroidi possono essere valutati sulla base di numerosi parametri come il dolore postoperatorio, il tempo di recupero della normale vita lavorativa e di relazione, la durata della ospedalizzazione, l’incidenza di complicazioni precoci e tardive, i risultati estetici o funzionali, l’incidenza di recidive. e infine i costi, per cui il confronto fra tecniche chirurgiche diverse dovrebbero tener conto di tutti questi fattori.
Le tecniche riconosciute attualmente come le più efficaci sono:
La legatura elastica ambulatoriale;la legatura delle arterie emorroidarie su guida doppler (HAL e TDH);la tecnica con stapler sec. Longo;la emorroidectomia chirurgica sec. M. Morgan.
Può descriverle più dettagliatamente così che ognuno di noi possa avere le idee più chiare?
1) La Legatura elastica ambulatoriale delle emorroidi consiste nell’applicazione ambulatoriale di un laccio di gomma alla base dei gavoccioli emorroidali interni. Nell’arco di 7–10 giorni, il tessuto emorroidario legato verrà eliminato assieme all’anello di gomma e la ferita residua cicatrizzerà spontaneamente. Per un trattamento completo sono in genere necessarie tre sedute a distanza di un mese circa una dall’altra. Non viene effettuata alcuna anestesia. Per 24-48 ore vi sarà una sensazione di “spinta defecatoria” determinata dal tessuto strozzato dall’anello di gomma. Tale sensazione può essere molto fastidiosa nelle prime ore e richiedere assunzione di antidolorifici poi diminuisce gradualmente e scompare completamente alla caduta del tessuto emorroidario strozzato. Se correttamente eseguita, la legatura elastica non provoca un vero dolore. Nelle prime ore non bisogna assecondare troppo la spinta defecatoria ma cercare di ignorarla. Frequenti bidè caldi e la posizione supina sono in genere sufficienti ad attenuare questo sintomo.
2) La legatura delle arterie emorroidarie su guida doppler ( DGHAL e THD ) è un metodo di recentissima applicazione e consiste nell’identificazione dei rami arteriosi emorroidali, che rappresentano i rami terminali della arteria emorroidaria superiore, a livello del passaggio ano-rettale mediante una sonda Doppler ed alla loro legatura transmucosa con semplice filo di sutura. Questa metodica, resa semplice dall’uso di uno strumento dedicato l’ HAL Doppler o il THD, consente di ridurre drasticamente l’afflusso di sangue arterioso ai plessi emorroidali con conseguente diminuzione del loro volume e cessazione o riduzione del sintomo sanguinamento. E’ una metodica che non prevede ferite chirurgiche, può essere effettuata con anestesia locoregionale in regime di day-hospital, ha un decorso postoperatorio abitualmente non doloroso e consente di riprendere le normali attività anche dopo solo 48 ore. Non sono state descritte complicanze postoperatorie importanti nelle casistiche pubblicate nelle riviste scientifiche. Lo scopo della DGHAL non è quello di eliminare il tessuto emorroidario, importante per il mantenimento della sensibilità del canale anale e utile nei meccanismi della continenza fecale, bensì quello di risolvere, o almeno ridurre sensibilmente, i sintomi della patologia emorroidaria (sanguinamento, prolasso, dolore). La DGHAL è un intervento conservativo, assai poco cruento e sembrerebbe trovare la migliore indicazione nelle emorroidi sintomatiche agli stadi precoci quando non vi sarebbe ancora, secondo gli standard attuali, una indicazione alla emorroidectomia chirurgica. Questo potrebbe rallentare la naturale evoluzione della patologia emorroidaria. In caso di insuccesso o di recidive si potrà sempre ricorrere successivamente a singole legature ambulatoriali o ad una emorroidectomia chirurgica (assai più traumatica), se necessaria.
Al momento attuale non è possibile fare previsioni attendibili su eventuali recidive a distanza di anni in quanto la tecnica è stata introdotta nella pratica clinica italiana solo nel 2000. In caso di insuccesso può essere completata con legature elastiche ambulatoriali o con successivi trattamenti invasivi come la prolassectomia con suturatrice meccanica secondo Longo o la emorroidectomia chirurgica secondo M Morgan.
3)La Prolassectomia e Anopessia sec. Longo consiste nella asportazione di un cilindro di mucosa anorettale prolassante, nella conseguente anopessia e nell’interruzione dei rami emorroidali arteriosi superiori per mezzo di una suturatrice meccanica circolare. E’ indicata nelle emorroidi interne prolassanti. Il tessuto emorroidario non viene asportato se non in minima parte ma viene riportato in alto nella sede anatomica corretta. Richiede ricovero ospedaliero e una anestesia generale o locoregionale. Non prevede ferite esterne per cui è solitamente meno dolorosa della emorroidectomia sec M. Morgan e permette un più rapido recupero dell’attività lavorativa. La tecnica è molto diffusa e ben accettata dai pazienti. Le complicanze non sono frequenti ma sono stati descritti alcuni gravi casi di sepsi e di emorragie postoperatorie.
4)La Emorroidectomia sec. M. Morgan è il metodo chirurgico più tradizionale e radicale ed anche il più conosciuto e applicato nei reparti chirurgici non specializzati. È necessario quando le emorroidi sono prevalentemente esterne. L’intervento ha lo scopo di rimuovere i gavoccioli emorroidari che sono la causa del sanguinamento e del prolasso. Viene eseguito in anestesia generale o locoregionale, necessita di un ricovero ospedaliero e di un periodo di inattività di almeno due settimane. Sono presenti ferite chirurgiche che richiedono un tempo di guarigione di circa un mese e il post-operatorio solitamente è piuttosto doloroso. Può essere effettuata con strumenti tradizionali, con il Laser C02, con bisturi a ultrasuoni o a radiofrequenza. La tecnica operatoria è la stessa, cambia la tecnologia. I risultati a lungo termine sono buoni anche se la tecnica è stata inventata prima degli anni 50. Le complicanze più temute sono il sanguinamento postoperatorio e gli esiti in stenosi o ridotta continenza. Le recidive sono meno frequenti rispetto agli altri metodi descritti.
Il ricovero è molto lungo?
La legatura elastica è un metodo ambulatoriale che non richiede ricovero né anestesia. Le altre metodiche richiedono ricoveri brevi che si limitano abitualmente ad una sola notte di degenza. La anestesia effettuata nella quasi totalità dei casi è locoregionale ( spinale, blocco dei nervi pudendi, perianale). L’ anestesia generale viene utilizzata solo in casi eccezionali. Il tempo necessario per la ripresa delle normali attività è invece molto diverso a seconda del tipo di intervento.
Cosa direbbe, per concludere, a chi soffre di patologia emorroidaria?
La presenza di sintomi a livello anorettale quali sanguinamento, dolore, prurito, prolasso etc.. non deve mai essere sottovalutata perché può essere espressione di malattie anche gravi. Non è mai consigliabile il così detto “fai da te”. Occorre rivolgersi al proprio medico almeno per una prima diagnosi. In caso di malattia emorroidaria la terapia medica dovrebbe sempre essere attuata in quanto nella maggior parte dei casi è sufficiente. In caso di persistenza dei sintomi andrebbe fatta una visita specialistica proctologica con ano-rettoscopia. Se dovesse essere necessario un intervento chirurgico, occorre ricordare che oggi disponiamo di più tecniche in grado di rispondere a esigenze diverse, ognuna con i propri pregi ed i propri limiti. Lo specialista che si occupa della terapia della patologia emorroidaria deve conoscerle bene tutte per poter indicare ed attuare quella più adatta ad ogni singolo caso. Trattandosi di patologia benigna occorre poi tenere sempre in considerazione le possibili complicanze di ogni tecnica poiché, diversamente da quanto avviene in caso di patologia grave per la salute del paziente, un intervento poco rischioso anche se meno radicale potrebbe essere preferibile ad un intervento più radicale ma con maggiore incidenza di complicanze.
Fonte: QUI Magazine